Arms
 
развернуть
 
607060, Нижегородская обл., г. Выкса, ул. Ленина, д. 4
Тел.: (831-77) 3-11-98, 3-23-02 (ф.)
viksunsky.nnov@sudrf.ru
схема проезда
показать на карте
607060, Нижегородская обл., г. Выкса, ул. Ленина, д. 4Тел.: (831-77) 3-11-98, 3-23-02 (ф.)viksunsky.nnov@sudrf.ru
 


 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
Понедельник8:00 - 17:00
Вторник8:00 - 17:00
Среда8:00 - 17:00
Четверг8:00 - 17:00
Пятница8:00 - 16:00
Перерыв на обед: 12:00 - 12:48
СубботаВыходной
ВоскресеньеВыходной
Приемная(83177) 3-19-20
Отдел обеспечения судопр-ва по гр. делам
Тел. (883177) 3-23-02
Отдел обеспечения судопр-ва по уг. деламТел. (83177) 3-11-98
 


 
Cквозной поиск по делам

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Форма заявления о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар и принудительном психиатрическом освидетельствовании

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке

В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения, полный адрес)

состоит на учете в психоневрологическом диспансере №___ по поводу______________________ ___________________________________________________________________________________(указать диагноз)

с "___”_____________г.

По характеру психического расстройства_______________________________________________

(указать Ф.И.О.)

нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается.

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

(изложить дополнительные обстоятельства, которые подтверждают необходимость госпитализации, - по усмотрению заявителя)

На основании изложенного, руководствуясь ст. 302-303 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Разрешить госпитализацию в недобровольном порядке

________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения)

зарегистрированного по адресу:________________________________________________________ (указать полный адрес)

в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Приложение:

1. Копии заявления по числу лиц, участвующих в деле.

2. Справка из психоневрологического диспансера.

3. Мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

4. Квитанция об оплате госпошлины.

Дата

Подпись

опубликовано 18.09.2014 14:37 (МСК)